Como nace la auditoría médica

Tomada de: Revista médica de Chile

La auditoría médica nació en los hospitales norteamericanos en 1918, iniciándose con un sistema de acreditación de hospitales por el Colegio de Cirujanos, colocando especial énfasis, en aquella época, en el perfeccionamiento de las historias clínicas1. La técnica de auditoría médica comenzó a difundirse en Chile en el año 1952, mediante artículos y traducciones publicadas en revistas de la antigua Beneficencia y del Servicio Nacional de Salud2.
La auditoría médica se define como una evaluación crítica y periódica de la calidad de la atención médica que reciben los pacientes, mediante la revisión y el estudio de las historias clínicas y las estadísticas hospitalarias. Su propósito fundamental es procurar que el enfermo reciba la mejor atención médica posible y su objetivo específico es elevar su calidad3.
La auditoría de la atención de salud, al trabajar sobre la base de registros de lo efectuado, además de evaluar la calidad de estos, valora también la calidad de la atención misma, demostrando que hay una relación directa entre la calidad de los registros y la de la atención prestada.
La sistematización actual de la calidad en auditoría considera el concepto de control de calidad, el cual consiste en que el producto o servicio se adecua a las especificaciones determinadas previamente.
EL TRABAJO DE AUDITORÍA
El auditor interno en el desempeño de su actividad profesional debe cumplir una serie de requisitos: Los más relevantes son su independencia de las actividades que audita; el apoyo de los directivos para ejecutar su trabajo en forma libre y sin interferencias; la objetividad, vale decir, mantener una cierta actitud mental, que le permita tener la honesta convicción que en el producto de su trabajo no exista nada que comprometa la calidad de su labor; debe tener conocimientos, habilidades y destrezas en la aplicación de las normas, procedimientos y técnicas requeridas para la auditoría; ética profesional, para cumplir con normas profesionales de conducta que le imponen patrones de honestidad, objetividad, diligencia y lealtad4.
En el proceso de auditoría se han delineado cuatro etapas básicas, que deben estar materializadas en un programa escrito. En la planificación se determinan los objetivos y el alcance de la auditoría; las actividades a analizar, los recursos necesarios para efectuar el estudio, análisis de terreno, identificación de áreas críticas, etc. El examen y evaluación de la información es la fase en la que todos los datos seleccionados se recogen, interpretan y analizan. La presentación de resultados da origen a las conclusiones y recomendaciones.
Posteriormente se hace entrega de informes escritos del resultado y se divulga.
En la fase de seguimiento se determina si las acciones correctoras se aplican o no y si éstas alcanzan los objetivos deseados.
LA FICHA CLÍNICA EN LA AUDITORÍA MÉDICA
Para la realización de una auditoría médica el documento esencial es la ficha clínica. Ésta junto a las estadísticas hospitalarias, normas, protocolos, padrones estándares y la labor del auditor, permiten un análisis acucioso del trabajo médico.
La ficha clínica es el documento en el cual se registra la totalidad de las prestaciones médicas recibidas por el enfermo, los exámenes realizados, además de los solicitados y todo aquello de lo que se requiere dejar constancia, con relación a la patología del paciente y a las acciones desarrolladas para obtener su curación.
Es única para el establecimiento. Es un documento reservado, característica que surge de la propia esencia de ella y en lo que atañe al médico se encuentra protegida por el secreto profesional.
La ficha clínica como instrumento y por constituir un medio de prueba judicial que influye en el proceso, debe reunir ciertos requisitos básicos, tales como:
Uso de letra clara y legible, los registros deben ser completos, oportunos y pertinentes, la información debe ser clara, concisa y ordenada para que permita un análisis eficiente. Es importante considerar que lo que no está escrito se supone no realizado.
AUDITORÍAS DE FICHAS CLÍNICAS
La auditoria de fichas se debe diferenciar de la "revisión o análisis de la ficha clínica", ya que ésta consiste exclusivamente en la comprobación del registro en la ficha clínica de acuerdo a las normas establecidas y estándares predeterminados.
La "auditoría de la ficha clínica" es un proceso que incluye la revisión de ella, y de otros registros vinculados al paciente, la comparación con la evidencia científica existente y la consulta a expertos, lo que puede ser relevante para el análisis que se está efectuando5.
Los objetivos fundamentales de la auditoria de la ficha clínica son dos:
1. Conocer la calidad del registro, es decir, verificar si en la ficha clínica se han registrado todos los antecedentes preestablecidos y que éste sea legible y de acuerdo a los estándares de calidad.
2. Analizar la calidad de la atención médica, según las normas y estándares preestablecidos. Este análisis debe ser efectuado por un "auditor médico" y luego debe ser sometido a una revisión de "un equipo de pares" o de expertos.
Se debe considerar que las auditorías de fichas clínicas se efectúan en diversos ámbitos de las actividades médicas y administrativas de los establecimientos asistenciales. Como por ejemplo son los Servicios Clínicos, donde se debieran realizar periódicamente con la finalidad de evaluar calidad técnica y por su intermedio la del trabajo médico desarrollado en ellos.
LA AUDITORÍA MÉDICA: HERRAMIENTA DE GESTIÓN
Campos de acción de la auditoría médica6. La auditoría médica es considerada actualmente como una herramienta de gestión clínica, que puede abarcar diferentes aspectos del quehacer médico asistencial, administrativo y financiero-contable. Constituyen ejemplos de lo anterior:
· Aspectos médico legales. En este campo se actúa con el sentido de prevenir la ineficiente práctica médica, cautelando además el cumplimiento de las normas legales y de las disposiciones sanitarias vigentes, actuando en estrecha relación y colaboración con los Departamentos de Asesoría Jurídica.
· Aspectos normativos, íntimamente relacionados con el punto anterior, la que estimula la elaboración, revisión y readecuación de normas, pautas y manuales de procedimientos que regularicen el grado de cumplimiento y sujeción.
· Aspectos técnicos evaluativos a través de la valoración de los actos y conductas; implica realizar un control de la calidad de éstos.
· Aspectos éticos, al respecto corresponde supervisar el fiel cumplimiento de las normas éticas y morales en las conductas de las personas, la denominada deontología médica, que establece el deber ser del actuar médico, complementándose en este aspecto con las funciones del Comité de Ética de cada establecimiento.
· Aspectos financieros administrativos y de mercado. También tiene incidencia en este campo, compatibilizando una adecuada relación entre eficiencia, costos, calidad y seguridad de la atención brindada.
· Aspectos docentes y de investigación que estimulan la enseñanza y perfeccionamiento continuo de post grado, teniendo efectos educativos y preventivos que permiten la obtención de aprendizaje y experiencia.
Auditoría médica y responsabilidad médica. La responsabilidad médica consiste en la obligación del profesional de responder por eventuales daños producidos en su actuación. La responsabilidad puede ser de orden ético, moral, disciplinario, administrativa, civil y penal. Esta última es la que proviene de una acción u omisión tipificada como infracción del código penal.
En relación con el protocolo de derechos del paciente en el que se entrega una sistematización de preceptos legales que explicitan los derechos de los pacientes en materia de atención de salud, es muy importante, abordar la responsabilidad médica, desde el punto de vista del derecho en diversos aspectos.
Todo acto realizado por el hombre, libre y voluntariamente conlleva el principio de la responsabilidad, que establece que todo daño causado debe ser reparado. El trabajo de un médico está orientado a prestar asistencia al individuo enfermo, lo que tiene implícito riesgos, a través de actos médicos en el diagnóstico y el tratamiento, que son de su exclusiva responsabilidad.
Además, el médico tiene una responsabilidad ante su propia conciencia y ante la sociedad en la que se encuentra inserto. El trabajo del médico consiste entonces en el ejercicio responsable de sus funciones profesionales, es la llamada ética médica.
La auditoría médica puede actuar en cuanto a la responsabilidad médica desde un punto de vista provocativo o preventivo, para prevenir la "mala práctica" y las consecuencias que de ella se derivan. Se entiende este último concepto como aquel acto médico contrario a las normas aceptadas y que produce resultados perjudiciales en el paciente y su eventual consecuencia, la demanda.
La auditoría médica es el sistema que persigue detectar el error o el abuso en el ejercicio de la profesión médica, ello comporta medidas dirigidas principalmente a evitarlo o disminuirlo.
La auditoría médica y la evaluación de calidad7. La auditoría de la atención de salud, al trabajar sobre la base de registros de lo efectuado, además de evaluar la calidad de éstos, contempla también la calidad de la atención misma, demostrando que hay una relación directa entre la calidad de los registros y de la atención prestada.
El concepto de garantía de calidad, se sustenta en asegurar a los usuarios un determinado nivel de perfección. La mejoría continua de la calidad tiene como objetivo establecer un control permanente de los procesos para lograr su optimización. La calidad total significa que la suma de los recursos de una institución se orienten a la satisfacción de los usuarios.
Utilidad de la auditoría médica3. El provecho que puede obtenerse de la auditoría médica es múltiple, por ejemplo:
· Permite el conocimiento de los errores cometidos y sus causas; además, de la corrección de ellos para obtener mejores rendimientos.
· Otorga la posibilidad de actuar con rapidez sobre aquellas causas que dicen relación con la organización del trabajo médico.
· Los médicos adquieren una conciencia informada respecto a la responsabilidad que les cabe en los resultados obtenidos.
· Influye favorablemente en el perfeccionamiento de las historias clínicas, lo que redunda en una mejoría de las auditorías.
· Se transforma en una herramienta de educación de post-grado que permite el perfeccionamiento del trabajo médico.
· Este proceso entrega información a los Directivos del Hospital, permitiéndoles orientar recursos a la solución de los problemas detectados.
Proposiciones
1. Implementar los elementos esenciales que se requieren para la realización de una auditoría médica: Las normas clínicas y administrativas que deben ser claras, conocidas, difundidas y actualizadas; mediante la existencia de protocolos clínicos; historias clínicas completas, legibles y con información clara, concisa y ordenada. La información sobre estadísticas hospitalarias debe ser oportuna, veraz y completa; junto con un personal idóneo a cargo del control interno y de la auditoria clínica.
2. Crear un sistema de auditoría en los diferentes establecimientos que dan atención en Salud, dada la importancia de contar con mecanismos que permitan controlar y evaluar en forma permanente, la calidad de la atención médica proporcionada en la sala de hospitalización, consultorios de especialidades, Unidades de Emergencia y otros.
3. Formación de un Comité de Auditoría en cada Hospital o Unidad, constituido por un médico auditor y profesionales médicos de cada Servicio Clínico o Unidades, capacitados y formados en el área de auditoría.
REFERENCIAS
1. Solar MA. Auditoría Médica I.: Auditoría Médica. Rev Méd Chile 1960; 88: 499. [ Links ]
2. Solar MA. Auditoría Médica II: Experiencia extranjera y nacional. Rev Méd Chile 1960; 88: 601. [ Links ]
3. Moya HB, Venturini RG, Baeza GA. Auditoría Médica. Servicio Nacional de Salud, Dirección General, Unidad de Auditoría Médica. 1968. [ Links ]
4. Contraloría General de la República. Comité de Control Externo. Oficina Técnica: Normas de Auditoría de la Contraloría General, 1996. [ Links ]
5. Gnecco GT, Recabarren DD, De la Paz PI, Osorio GS. Módulo N° 12 La Auditoría de Instrumentos "Herramientas para la evaluación de calidad", MINSAL 2000. [ Links ]
6. Robinson MB. Evaluation of medical audit. Journal of Epidemiology and Community Health 1994; 48: 435-40. [ Links ]
7. Russell IT, Wilson BJ. Audit: the third clinical science? Quality in health care 1992; 1: 51-5. [ Links ]

Auditoría Médica (AM)

La AM de las prestaciones y servicios en salud,
no se aparta de las auditorías que se realizan en otros
campos del quehacer humano en cuanto a proceso,
objetivos, evaluación e informe, constituyéndose en
un instrumento de perfeccionamiento y educación
continuas, que permite tomar resguardos en aspectos
técnicos, administrativos, éticos y médico-legales en
búsqueda de la excelencia. Consiste en una
evaluación sistemática, realizada por médicos, que
compara las características o calidad de la atención
brindada y observada con la calidad ideal y deseada,
de acuerdo a criterios y normas preestablecidas. Las
acciones anteriores se complementan con la gestión
de riesgos, reclamos y conflictos además de la
realización de auditorías programadas en forma
prospectiva, con una visión de futuro, de acuerdo a
las necesidades institucionales(2).
Así, la AM se concibe como una instancia
educadora mas que punitiva y sancionadora, donde
se trata de aprovechar las experiencias, tanto las
negativas, a través del análisis de incidentesaccidentes,
como de las positivas para ir introduciendo
en forma gradual correcciones y mejoramiento en
cada uno de los procesos de atención, para satisfacer
los requerimientos de los pacientes y sus familiares y

así poder cubrir las crecientes expectativas de los
clientes que acuden a nuestras instituciones de salud.
En el cumplimiento de estos requerimientos, la
AM se constituye en:
A. Un sistema de educación y perfeccionamiento
continuos, preocupado de la calidad, seguridad,
calidez y humanidad de las prestaciones
sanitarias, tratando de lograrlo a través de un
proceso de enseñanza-aprendizaje, motivación y
participación de todas y cada una de las personas
que atienden pacientes.
B. Una instancia de mediación, conciliación y solución
de conflictos que puedan surgir en la relación
médico, paciente, pariente e instituciones en
beneficio de los involucrados y afectados.
C. Un sistema que más que sancionar, tiene un
carácter preventivo del error médico y reparador
del mismo de orden no penal.
Lograr que la AM cumpla estos 3 objetivos y que
los pacientes y familiares dispongan de una instancia
institucional administrativa y técnica que acoja y trate
en forma imparcial y justa los reclamos y contemple
una forma de reparación oportuna y efectiva, ha sido
una de nuestras metas, las que fueron planteadas
tan sabiamente hace más de una década por el actual
Presidente de la Excelentísima Corte Suprema de
Justicia Don Mario Garrido Montt.
En el cumplimiento de sus objetivos, la AM tiene
algunos campos de acción, los que solo
enumeraremos:
1.- Aspectos educativos: estimulando una educación
y perfeccionamiento continuos, lo que permite la
obtención del aprendizaje y experiencia para enseñar.
2.- Aspectos Técnico-Evaluativos: a través de la
calificación de actos y conductas, lo que implica un
control de calidad.
3.- Aspectos de Investigación: detección de
problemas, deficiencias y grado de cumplimiento de
las normas y de adecuación a la Lex Artis médica, lo
que facilita establecer y delimitar la responsabilidad
médica.
4.- Aspectos Normativos: estimulación en la
elaboración y readecuación de guías clínicas, normas,
protocolos y manuales de procedimientos, lo que
facilita y objetiva el grado de cumplimiento y sujeción
a éstas.
5.- Aspectos Médico-Legales: Cautelar que se
cumplan las normas legales y las disposiciones
sanitarias vigentes. A) Prevención de la mala práctica
y el error médico. B) Recomendaciones para el manejo
de conflictos. C) Tratamiento de conflictos y eventos
potencialmente indemnizables (EPI) D) Actuación en
estrecha colaboración con la Asesoría Legal de la
institución.
6.- Aspectos Éticos: cautelar el fiel cumplimiento de
las conductas de las personas de acuerdo a las
normas éticas y morales.

AUDITORIA DE LA AUDITORIA MEDICA


OBJETIVOS DEL PLAN DE TRABAJO
AHORRAR MAS DINEROTENER CUOTAS MAS BAJAS Y SER MAS ACCESIBLES ECONOMICAMENTEMEJORAR LA POSICION EN EL MERCADO
CARACTERISTICASRAPIDA IMPLEMENTACION ( tan rápido como 48 hs )BREVE TIEMPO DE ANALISIS ( 10 días )RAPIDAS CORRECCIONES ( 10 días )RESULTADOS a corto plazo ( 30 días )MUY BAJO COSTO ( ver más abajo )MUY CONVENIENTE desde lo Económico ( ver más abajo )
Conceptos
La AUDITORIA DE LA AUDITORIA es un desarrollo original de www.elmedicoauditor.com.ar
Somos líderes en la oferta de este servicio a los financiadores de Salud de la Región
El concepto es sencillo y muy efectivo . Se trata simplemente de VERIFICAR COMO FUNCIONA SU AUDITORIA DE PRESTACIONES .
LE PROPONEMOS "AUDITAR SU AUDITORIA" , en el marco ETICO de la correcta relación entre COLEGAS , de manera VOLUNTARIA y con el único objetivo de realizar un DIAGNOSTICO de situación . Desde ese punto de partida , formular un programa sencillo de capacitación de los auxiliares y profesionales auditores , apuntando a mejorar las áreas en que se detecte que es posible aumentar la eficiencia . Y si Ud. lo requiere, un programa de respuestas concretas a los problemas que se logren encontrar.

Marco General
La Auditoría de Prestaciones , la revisión de solicitudes e informes , en su aspecto Técnico , Médico y Administrativo, es capaz de provocar una reducción del gasto prestacional del orden del 1% a 4,5%, dependiendo la cifra de muchos factores .
Podría estimarse entonces que , para cápitas mensuales de 25 a 45 pesos y un Gasto no Prestacional de 15 -18 % , la auditoría podría aportar ahorros aproximados de 20,5 centavos a 1, 72 pesos por afiliado y por mes .
ES MUCHO DINERO el que está en juego : tanto como 2,5 pesos a 21 pesos por afiliado y por año.
Para un prepago de 5000 afiliados , entre 12500 y 100.000 pesos al año.
Y TAMBIEN ES MUCHO DINERO EL QUE SE PUEDE AHORRAR , Y MUCHO MAS ES LO QUE SE PUEDE PERDER CUANDO NO HAY AUDITORIA , O CUANDO ESTA NO ES TODO LO AFINADA QUE PUDIERA SER ( " siempre se puede hacer algo más en Auditoría" )
Descontamos que Ud. cuenta con un Departamento de AuditorÍa, o con Médicos Auditores y auxiliares técnicos destacados en la tarea de revisión previa y posterior de las prestaciones . Pero también podríamos asegurar que La Gerencia y los Directores . no saben hasta donde es eficiente el servicio de control . Y en ese punto es donde queremos colaborar con Usted .

Costo de Implementación
El presupuesto del servicio ( en su version standard ) es muy bajo , y el siguiente :
450 $ monto fijo +
1-5 profesionales = 199 $ por c / profesional
6-10 profesionales = 168 $ por c/ profesional
más de 10 profesionales = 149 $ por c/ profesional

¿COMO FUNCIONA ?
Como funciona eL servicio de AUDITORIA DE LA AUDITORIA que brinda www.elmedicoauditor.com.ar ?
Una vez establecido el acuerdo con el contratante , y fijados los aranceles del servicio a brindar , se procede a iniciar el trabajo, previo adelanto del 10 % del precio total pactado , en concepto de inicio de las actividades y entrega del material de análisis .
Los profesionales auditados no sólo deben estar al tanto de la experiencia que se lleva a cabo y acordar con ella , sino que recibirán una certificación de El Médico Auditor ( crédito : 4 hs cátedra ) como participante de este trabajo de perfeccionamiento , ya que la unica intencion es mejorar por vía de la capacitación , una vez observados los resultados .
Se entregan un número ( predeterminado entre el contratante y elmedicoauditor ) de órdenes de prestaciones médicas ambulatorias, ó bioquímicas , ó de farmacia, para su auditoría previa y posterior , segun el área que se desee analizar . Su servicio de Auditoria las revisa / autoriza / audita con el mecanismo habitual y a un ritmo aproximado de 50 órdenes por hora .
El material , una vez realizados los dictámenes correspondientes , se envía a nuestra sede .
En este momento se completa el pago del 50 % del presupuesto pautado .
A los 10 días el contratante recibirá un informe en sobre cerrado, con destino al Médico a Cargo del Depto. AuditorÍa , destacando :
un listado de las eventuales fallas detectadas
los dictámenes que consideraríamos correctos en esos casos
porcentaje en prestaciones en que podrÍa mejorarse
porcentaje en pesos en que podrÍa mejorarse
y una propuesta simple sobre los puntos en los que basar la capacitación para corregir estas posibles desviaciones .
Contra la entrega de este informe , se requerirá el 50 % restante del pago
Servicios Adicionales
Si Ud lo requiere, fuera de presupuesto y con costos a pautar podemos emitir un dictamen con un listado de medidas concretas , correcciones, rutinas y procedimientos a poner en marcha a nivel del sistema de cómputos , del personal de contacto, de la auditoría técnica y médica y sus auxiliares , etc . para facilitar la instauración de las modificaciones sugeridas.
Solicitar información adicional sobre el servicio

Auditoria médica: un recurso indispensable para el Seguro Familiar de Salud (SFS)

Preparan personal en seminario organizado por el Consejo Nacional de Seguridad Social.

SANTO DOMINGO.-Con la finalidad de formar recursos humanos en capacidad de conocer cómo estamos en cuanto a la entrega eficiente y eficaz de las prestaciones médicas contempladas en el Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo a través del Plan de Servicios de Salud, el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) y la Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS), imparten el seminario "Auditoria Médica".

"El seminario se efectúa en momentos en que en el país se inicia un nuevo sistema de Salud por lo que ayudará a enfrentar el reto que implica este acontecimiento para cada una de las instituciones participantes en la actividad", dijo Ana Ilse Mena, Gerente General del CNSS, quien tuvo a su cargo las palabras de bienvenida.
Expresó que este esfuerzo se enmarca dentro del proceso de capacitación de recursos humanos necesarios para la buena marcha del Seguro Familiar de Salud, en forma individual y del Sistema Dominicano de Seguridad Social en su conjunto.
La Gerente General del CNSS, agradeció OISS el respaldo ofrecido para la realización del seminario, al tiempo que manifestó que al concluir esta capacitación espera que los participantes cuenten con el conocimiento que les permita establecer si la prestación médica realizada está de acuerdo con lo recomendado y si ha sido bien ejecutada.
La actividad, tendrá una duración de tres días, será impartida por el doctor Danilo Medina Angulo, quien, además de poseer un master en Gerencia Servicios de Salud Sostenible, es jefe Sección de Ginecología-Ginecología Oncológica del Hospital Calderón Guardia, de la Caja Costarricense del Seguro Social, facilitador en Control Interno Certificado del Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS).
Los 40 representantes presentes en el seminario pertenecen a instituciones del Sistema Dominicano de Seguridad Social y de Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).
Entre los temas que se abordarán a lo largo del seminario se encuentran "Normas Generales de Control Interno", "Valoración de riesgos", "Identificación de objetivos de riesgo" ,"Creando ambiente de control positivo", "Valores éticos", "Desempeño eficaz" y "Delegación de responsabilidades".

Tomado de: Por Servicios de Noticias Diario DigitalRD.Com

REPUBLICA DOMINICANA: AUDITORES MEDICOS

HOLA!!!



República Dominicana y el mundo, este es el nuevo blog:



DE LA SOCIEDAD DOMINICANA DE MEDICOS AUTIDORES,



Un nuevo medio de comunicación digital al servicio de todos.





Gracias,



Dr. Pedro Ignacio Pérez Almonte
PRESIDENTE DE LA SDMA.